Qué cubre y qué no cubre el seguro de salud: conoce todos los detalles

En pocas palabras

¿Estás pensando en contratar una póliza médica o ya tienes una y te asaltan dudas sobre qué cubre y qué no cubre un seguro de salud? No estás solo. Entender la letra pequeña es clave para evitar sorpresas y sacar el máximo partido a tu póliza. Te lo voy a explicar de forma clara, sin tecnicismos, para que sepas a qué atenerte.

Lo que sí suele cubrir tu seguro de salud

Aunque cada póliza es un mundo, la mayoría de los seguros de salud en España incluyen un núcleo de coberturas esenciales que forman la base de tu tranquilidad. Estas son:

Cobertura Esencial	¿Qué incluye?
Atención Primaria y Especialistas	Visitas al médico de cabecera, pediatra y acceso directo a especialistas (cardiólogo, dermatólogo, etc.) sin esperas.
Pruebas Diagnósticas	Desde analíticas y radiografías hasta pruebas de alta tecnología como resonancias magnéticas o TACs.
Hospitalización y Cirugía	Cubre la estancia en el hospital, intervenciones quirúrgicas, honorarios médicos, anestesia y UCI.
Urgencias 24h	Atención médica inmediata por enfermedad o accidente en los centros concertados.

Además, muchas pólizas te permiten añadir coberturas como un buen seguro dental, psicología o asistencia al parto para personalizar tu protección.

Lo que no suele cubrir tu seguro de salud (las exclusiones más comunes)

Aquí es donde suelen surgir las dudas. Es tan importante saber qué entra como qué se queda fuera. En mi opinión, conocer estas exclusiones de antemano te evitará muchas frustraciones:

• Enfermedades y lesiones preexistentes: si ya padecías una enfermedad antes de contratar, lo más probable es que el seguro no cubra los gastos relacionados con ella. La honestidad en el cuestionario de salud es vital.
• Tratamientos puramente estéticos: operaciones de cirugía plástica, depilación láser, blanqueamientos dentales… Si no tienen un fin reparador por una enfermedad o accidente cubierto, están excluidos.
• Farmacia ambulatoria: los medicamentos que te receta el médico para tomar en casa no están cubiertos (salvo que sea en hospitalización).
• Lesiones por actividades de alto riesgo: si te lesionas practicando deportes de riesgo de forma profesional o por una negligencia grave (conducir ebrio), el seguro no se hará cargo.
• Tratamientos experimentales: terapias sin respaldo científico o que estén en fase de prueba no están cubiertas.
• Material ortoprotésico externo: gafas, lentillas, muletas o sillas de ruedas no suelen estar incluidas, aunque algunas pólizas ofrecen ayudas para su compra.

Conceptos clave que definen tu cobertura: carencias, copagos y límites

Para entender de verdad tu póliza, necesitas dominar tres conceptos que determinan el alcance real de tu cobertura:

1. Periodos de Carencia: es el tiempo que debe pasar desde que contratas hasta que puedes usar ciertos servicios (ej: 8 meses para un parto, 6 para una cirugía programada). Es una medida para evitar que se contrate el seguro para un uso inmediato y costoso.
2. Copagos: es una pequeña cantidad que pagas cada vez que usas un servicio. Una póliza con copagos tiene una cuota mensual más barata, pero si usas mucho el seguro, puede salirte más caro a la larga.
3. Límites de cobertura: algunas coberturas tienen un tope. Por ejemplo, un número máximo de sesiones de fisioterapia al año, o un capital máximo para asistencia en el extranjero. ¡Revisa siempre estos límites!